ОМС: проверяем сведения об оказанных медицинских услугах

В декабре 2019 года ООО «СМК РЕСО-Мед» была проведена проверка ГБУЗ МО «Балашихинская ОБ» по запросу одного из застрахованных лиц, нашедшего в своей выписке неоказанные медицинской организацией услуги. По итогам целевой медико-экономической экспертизы страховых случаев больница была оштрафована за непредставление первичной медицинской документации. Причиной послужила запись о якобы проведенном пациенту профилактическом медицинском осмотре.

Как получить выписку по оказанным услугам

Проверить перечень оказанных в рамках ОМС медицинских услуг и их итоговую стоимость может каждый владелец полиса единого образца. Для этого понадобится подтвержденная учетная запись ЕСИА и до 24 часов с момента оформления запроса. В Москве и Московской области получение выписки, как правило, занимает не более часа.

Выписка называется «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости за указанный период времени, относящиеся к пользователю единого портала государственных и муниципальных услуг», заказать ее можно на сайте «Госуслуги». Получив ее, застрахованный гражданин может ознакомиться с данными об оказанных в рамках ОМС услугах начиная с 9 сентября 2016 года или за более поздний выбранный вручную период. Услуга предоставляется в режиме онлайн.

Инструкция по получению выписки:

1. пройдите авторизацию на портале «Госуслуги» используя подтвержденную учетную запись ЕСИА;
2. введите в поисковой строке фразу «сведения об оказанных медицинских услугах» или воспользуйтесь прямой ссылкой на услугу на нашем портале;
3. нажмите на синюю кнопку «Получить услугу»;
4. проверьте персональные данные в блоке № 1 на актуальность;
5. выберите интересующий период в блоке № 2;
6. нажмите кнопку «Подать заявление» внизу страницы;
7. вы можете сохранить или изменить данные о вашем полисе, выбрав кнопку «Не изменять» или «Изменить» при ответе на вопрос «Хотите ли вы сохранить данные ОМС в профиле?»;
8. в разделе «Уведомления» появится информация о запрошенной услуге и статусе ее исполнения;
9. по факту исполнения услуги вы получите отчет в формате pdf, который будет содержать информацию обо всех оказанных вам в рамках ОМС услугах за выбранный вами период.

Скачать графическую инструкцию по получению выписки вы сможете дочитав статью до конца.

На что обратить внимание при сверке оказанных по ОМС услуг

На официальном портале государственных услуг Москвы и Московской области в настоящий момент успешно функционирует сервис «Электронная регистратура», который позволяет не только записываться к врачам в режиме онлайн, но и отслеживать оказанные в рамках ОМС медицинские услуги.

Войти в систему можно при помощи данных страхового полиса ОМС или подтвержденной учетной записи ЕСИА.

«История посещений» расположена в самом последнем блоке личного кабинета и содержит в себе данные о посещении врачей как самим пациентом, так и его несовершеннолетними детьми.

В отличие от выписки, история посещений содержит расширенные данные о визите в медицинское учреждение, с указанием того когда и какого врача посетил пациент, в каком состоянии находится визит (активный случай/случай завершен) и сколько услуг фактически было оказано. Также система позволяет оценить визит к врачу или оспорить недостоверную запись. При недобросовестном предоставлении медицинских услуг записи в истории посещений могут отличаться от записей в выписке, поэтому если вы обнаружили в выписке запись, которой нет в истории посещений - это повод задуматься и обратиться с заявлением в страховую компанию, которая в свою очередь запросит у медицинской организации все необходимые первичные документы.

Что делать, если обнаружена неоказанная услуга

Ситуации, при которых у пациента могут появится записи о неоказанных услугах, иногда доходят до абсурда. Так недавно отличился один из областных онкологических центров нашей страны, в котором женщине, ждавшей своей записи к врачу более 3 месяцев, было отказано в приеме. Через пару дней, уже сидя в живой очереди вместо пропущенной по вине врача записи, она обнаружила в своей медицинской карте несколько неизвестно кому проведенных профильных обследований. Конфликт удалось решить только полностью отсняв на фото и видео оформленную в учреждении медицинскую карту и обратившись с жалобой к главному врачу.

Однако, чаще всего пациент узнает о незаконных приемах, обследованиях и списаниях лишь спустя полгода-год. Тут обращение к главному врачу уже не поможет. Разобраться в ситуации сможет страховая компания, которая по заявлению пациента проведет целевую медико-экономическую экспертизу страховых случаев, вернет на страховой счет незаконно списанные средства и оштрафует организацию нарушителя. В особо тяжелых и многочисленных случаях помогут обращения в Управление здравоохранения области и Прокуратуру.

Такие проверки могут использоваться как с целью контроля расходования личных страховых средств, так и с целью выявления токсичной благотворительности или лиц злоупотребляющих ею.

• Инструкция по получению выписки об оказанных медицинских услугах и их стоимости на сайте Госуслуги.pdf

• Как вернуть деньги за лечение зубов и установку имплантов?